
MANEJO DE LA ENFERMEDAD DE WILSON
A pesar del uso generalizado de los tratamientos farmacológicos, actualmente no disponemos de datos de estudios clínicos sobre estos tratamientos en pacientes con enfermedad de Wilson.1 Las principales opciones farmacológicas son los fármacos quelantes D-penicilamina y trientina, que provocan la eliminación del cobre en la orina, y el zinc, que reduce la absorción de cobre en el tubo digestivo.10
El tratamiento de los pacientes con enfermedad de Wilson se divide en dos fases: la fase inicial en los pacientes sintomáticos, que consiste en eliminar el exceso de cobre del organismo, normalmente por medio de un quelante, y la fase de mantenimiento tras la estabilización de los síntomas y que busca mantener constantes los niveles de cobre, por lo que se reduce la dosis de quelante o se pasa al tratamiento con zinc.1-3 El zinc puede utilizarse como tratamiento de primera línea en los pacientes presintomáticos y asintomáticos y en los pacientes con síntomas neurológicos.1-3 Los datos disponibles sobre el uso concomitante de zinc y quelantes son limitados.1-3 Una revisión sistemática de los tratamientos combinados concluyó que, en general, si se comparan con la monoterapia con quelantes o zinc únicamente, su tasa de eficacia era más baja, su tasa de efectos adversos más alta y su tasa de mortalidad también más alta.9,11
El cumplimiento del tratamiento puede verse dificultado porque la D-penicilamina, la trientina y el zinc requieren múltiples dosis diarias y no pueden ingerirse con alimentos, ya que podrían interferir en la absorción y provocar una menor eficacia.1,9
Los perfiles de seguridad y tolerabilidad de estos fármacos varían y, según los datos disponibles, los efectos secundarios del tratamiento pueden ser graves y el abandono frecuente.
- En un estudio de 138 pacientes a los que se administró D-penicilamina, el 70% de ellos desarrollaron efectos secundarios, lo que provocó que el 75% pasaran al tratamiento con trientina o zinca,12
- En un estudio de 141 pacientes con enfermedad de Wilson a los que se administró trientina, el 7% interrumpieron el tratamiento debido a acontecimientos adversosb,13
- Los efectos secundarios de la D-penicilamina y la trientina pueden consistir en artralgia, leucopenia, eritema y lupus eritematoso, entre otros. Son más habituales con la D-penicilamina que con la trientina13
- Comparativamente, el zinc se asocia con pocos acontecimientos adversos, el más habitual de los cuales es la irritación gástrica1,2
- En un estudio retrospectivo de 42 pacientes con enfermedad de Wilson, los acontecimientos adversos más frecuentes de los pacientes tratados con zinc fueron dolor gástrico leve y ligero aumento de la lipasa y la amilasa séricas sin síntomas de pancreatitis14
aSegún un estudio retrospectivo de 163 pacientes con enfermedad de Wilson realizado en Alemania, con una duración media del análisis de 16,7 años (intervalo: 1-51), 97 de 138 pacientes desarrollaron efectos secundarios con la D-penicilamina, de los cuales 39 y 34 pasaron al tratamiento con trientina y zinc, respectivamente.12
bSegún un análisis retrospectivo de 380 pacientes con enfermedad de Wilson y 471 monoterapias con quelantes, con 141 pacientes tratados con trientina y 326 pacientes tratados con D-penicilamina, 94 de los 326 pacientes a los que se administró D-penicilamina interrumpieron el tratamiento debido a reacciones adversas.13
En los pacientes con enfermedad de Wilson puede darse un deterioro neurológico vinculado a los fármacos.12 Se ha observado que los tres fármacos de uso habitual provocan un empeoramiento neurológico paradójico.
- En un estudio de 163 pacientes, el empeoramiento neurológico con la D-penicilamina se manifestó, por lo general, poco después del inicio del tratamiento, mientras que con la trientina y el zinc se mostró en cualquier momento del tratamientoa,12
- El empeoramiento de los síntomas neurológicos ocurre en aproximadamente el 13a-50%b de los pacientes tratados con D-penicilamina en la fase inicial del tratamiento12,15
- También se ha observado empeoramiento neurológico tras iniciar el tratamiento con trientina, aproximadamente en el 8-20% de los pacientes, aunque podría ser menos frecuente que en el caso de la D-penicilamina12,13
- En los pacientes tratados con zinc, el empeoramiento neurológico es menos frecuente que en el caso de la D-penicilamina y la trientina, y se ha notificado en aproximadamente el 4%a-9,5%c de los pacientes12,16
- En un estudio de cohortes retrospectivo de 163 pacientes con enfermedad de Wilson, se identificó empeoramiento neurológico en 19 (13,8%) pacientes tratados con D-penicilamina, 11 (8,0%) pacientes tratados con trientina y 6 pacientes (4,3%) tratados con zinc12
Sin embargo, los resultados son variables; por ejemplo, en otro estudio retrospectivo de 476 pacientes con enfermedad de Wilson tratados con monoterapias quelantes, el 20% (4/20) de los pacientes tratados con trientina experimentaron empeoramiento neurológico13, mientras que el 5,3% (6/114) de los pacientes tratados con D-penicilamina en el mismo estudio mostraron un agravamiento de los síntomas neurológicos.13 Las diferencias observadas en este estudio podrían reflejar el aumento gradual de la dosis de D-penicilamina y trientina administrada.13
También se ha notificado deterioro neurológico tras iniciar el tratamiento con D-penicilamina y zinc en pacientes pediátricos.17
aSegún un estudio retrospectivo de 163 pacientes con enfermedad de Wilson realizado en Alemania, con una duración media del análisis de 16,7 años (intervalo: 1-51). Se registró empeoramiento de los síntomas neurológicos en 19 de 138 (13,8%) pacientes a los que se administró D-penicilamina; 6 de 138 (4,3%) pacientes experimentaron efectos secundarios durante el tratamiento con zinc.12
bSegún un estudio retrospectivo de 25 pacientes con enfermedad de Wilson neurológica. En 13 de 25 (52%) pacientes se produjo un agravamiento de los síntomas neurológicos tras iniciar el tratamiento con D-penicilamina.15
cSegún un estudio retrospectivo de 288 pacientes con enfermedad de Wilson, 9 de 95 (9,5%) pacientes experimentaron deterioro neurológico durante el tratamiento con zinc.16
Los pacientes con enfermedad de Wilson rara vez requieren un trasplante de hígado, aunque sí está indicado en los pacientes con cirrosis descompensada o insuficiencia hepática fulminante.18 Un estudio sobre trasplante de hígado realizado en pacientes con enfermedad de Wilson arrojó resultados dispares. La tasa de supervivencia del injerto fue del 79% a los 10 años y del 70% a los 20 años, si bien algunos pacientes rechazaron el trasplante o necesitaron un nuevo trasplante.a,18 La mejoría de los síntomas neurológicos y psiquiátricos puede ser limitada tras el trasplante hepático, puesto que se han dado casos de deterioro neurológico después de trasplantes por lo demás satisfactorios.18,19
aSegún un estudio retrospectivo de 121 pacientes con enfermedad de Wilson a los que se practicó un trasplante de hígado, 75 de los pacientes eran adultos (mediana de edad de 29 años [intervalo: 18-66]) y 46 niños (mediana de edad de 14 años [intervalo: 7–17]).18