THINK WILSON

IL RITARDO NELLA DIAGNOSI

La malattia di Wilson è spesso diagnosticata tardivamente o viene scambiata per altri disturbi, con possibili gravi conseguenze per i pazienti, tra cui progressione evitabile di malattia e morte.6

Uno studio su 163 pazienti con malattia di Wilson ha rivelato:1

  • Un ritardo medio di circa 25 mesi dall’esordio dei sintomi alla diagnosi
  • Un ritardo circa tre volte maggiore in pazienti con presentazione neurologica rispetto a quelli con presentazione epatica
  • Presentazione epatica: circa 14 mesi di ritardo
  • Presentazione neurologica: circa 44 mesi di ritardo

Se visiti un paziente che presenta anomalie epatiche, disturbi del movimento  neurologici di origine incerta o malattie epatiche di origine incerta in concomitanza con disturbi neurologici o neuropsichiatrici, va presa in considerazione una possibile diagnosi di malattia di Wilson.2 Si deve sospettare la malattia di Wilson anche in pazienti che presentino:3

  • Steatosi epatica non alcolica o reperti patologici di steatoepatite non alcolica
  • Insufficienza epatica acuta con emolisi intravascolare Coombs negativa
  • Incremento delle transaminasi sieriche
  • Basso livello di fosfato alcalino sierico e rapporto tra fosfatasi alcalina e bilirubina <2

Si deve sospettare la malattia di Wilson in bambini di età superiore a 1 anno che presentino malattia epatica, inclusi sintomi che vanno dall’aumento degli enzimi epatici alla cirrosi con epatosplenomegalia e ascite o insufficienza epatica acuta.4

La malattia di Wilson può manifestarsi a qualsiasi età e la diagnosi di malattia di Wilson non deve essere esclusa a priori in base alla sola età.2







UNO STUDIO SU 163 PAZIENTI CON MALATTIA DI WILSON HA RIVELATO UN RITARDO MEDIO DI CIRCA 25 MESI DALL'ESORDIO DEI SINTOMI ALLA DIAGNOSI1

RITARDO CIRCA TRE VOLTE MAGGIORE NEI PAZIENTI CON PRESENTAZIONE NEUROLOGICA RISPETTO A QUELLI CON PRESENTAZIONE EPATICA1

Wilson’s disease diagnosis
Wilson’s disease diagnosis
Urinary copper and serum ceruloplasmin laboratory testing to diagnose Wilson’s disease

LA DIAGNOSI DI MALATTIA DI WILSON

Raccomandazioni e algoritmi diagnostici per la malattia di Wilson sono disponibili presso AASLD, EASL ed ESPGHAN, e rappresentano approcci alla diagnosi per pazienti adulti e pediatrici che presentino sintomi vari.2-4 I componenti chiave della diagnosi sono test di laboratorio ed esame obiettivo.

Un singolo test diagnostico potrebbe non fornire una conferma definitiva, quindi potrebbero essere necessari più test di laboratorio per confermare una diagnosi di malattia di Wilson, come:2,4,7-9

Ceruloplasmina sierica2,8

Misura la concentrazione nel sangue della proteina ceruloplasmina legata al rame e di solito si abbassa in pazienti con malattia di Wilson


Escrezione urinaria di rame nelle 24 ore2,4

Riflette la quota di rame circolante non legato alla ceruloplasmina ed è solitamente incrementata in pazienti con malattia di Wilson


Rame sierico non legato alla ceruloplasmina2,4

È calcolato sottraendo il rame legato alla ceruloplasmina dal rame sierico totale ed è solitamente elevato in pazienti con malattia di Wilson


Rame epatico2,9

È misurato analizzando campioni bioptici ≥1 cm ed è spesso incrementato in pazienti con malattia di Wilson


Rame relativo scambiabile7

È la quota di rame labile calcolata come rapporto rame scambiabile/rame totale ed è solitamente incrementato in pazienti con malattia di Wilson


L’esame obiettivo è un componente importante della diagnosi e può individuare una varietà di manifestazioni, come epatomegalia, ipertensione portale (rilevata dalla presenza di encefalopatia epatica, ascite, varici e splenomegalia) ed epatopatia cronica, nonché alterazioni del ciclo del sonno e tremore.2,3,12

L’esame oftalmologico è un altro metodo comunemente utilizzato nella diagnosi della malattia di Wilson. Gli anelli di Kayser-Fleischer si originano dalla deposizione del rame nella cornea e si possono osservare sotto forma di anelli bruno-dorati utilizzando l’esame dell’occhio con lampada a fessura, ma non sono presenti in tutti i pazienti e la loro assenza non deve far escludere a priori la diagnosi di malattia di Wilson.5 ,13-15

Nei casi in cui non sia possibile raggiungere una diagnosi definitiva sulla base di segni e sintomi clinici e test non invasivi, o quando si sospettino ulteriori patologie epatiche, può rendersi necessaria una biopsia epatica per quantificare la concentrazione epatica del rame e valutare l’istologia del fegato.2-4 La sola istologia epatica non è sufficiente per la diagnosi di malattia di Wilson perché le sue caratteristiche principali sono aspecifiche e possono essere comuni ad altri disturbi, con conseguente errore diagnostico.4 I metodi di colorazione del rame spesso utilizzati per le biopsie epatiche, come la rodanina, danno risultati molto variabili e rischiano di non rilevare l’incremento di rame nel fegato.4,17

Poiché oltre il 90% dei pazienti con malattia di Wilson con sintomi neurologici presenta patologie cerebrali rilevabili alla RM, le attuali linee guida per la diagnosi raccomandano anche l’uso di metodiche di imaging a livello cerebrale come la RM.2,3,18,19 La mancanza di un metodo validato per quantificare le patologie rilevate con RM cerebrale in presenza di malattia di Wilson è stata superata con lo sviluppo e la validazione di una nuova scala semiquantitativa di valutazione visiva della RM per la valutazione e la classificazione della gravità radiologica nella malattia di Wilson.20 Questa scala semiquantitativa di valutazione della RM può essere utile per il monitoraggio dei pazienti durante la terapia.20

Per stabilire una diagnosi della malattia di Wilson può essere necessario esaminare i risultati di più indagini diagnostiche e per agevolare questo processo è stato sviluppato il metodo diagnostico del “LEIPZIG SCORING” 2 Questo sistema utilizza i comuni risultati di test diagnostici e i sintomi per generare un punteggio che indica la probabilità di un paziente di essere affetto dalla malattia di Wilson e stabilire se siano necessari ulteriori test a conferma della diagnosi.21

Tra il 18% e il 23% dei pazienti con malattia di Wilson resta in fase pre-sintomatica con soltanto lievi incrementi degli enzimi epatici.12 È quindi importante che l’esame dei pazienti sia effettuato in modo accurato così che le manifestazioni lievi o subdole siano individuate in una fase precoce.2,3,12

Assessment to establish a diagnosis of Wilson’s disease

LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Spesso i sintomi della malattia di Wilson mimano quelli di disturbi comuni, con conseguenti errori e ritardi nelle diagnosi.16 Da un’indagine autoriferita su 97 pazienti con malattia di Wilson è emerso che:22

  • Un terzo ha riferito di aver ricevuto una diagnosi errata
  • Circa un terzo ha riferito un ritardo di oltre 1 anno dall’esordio dei sintomi alla diagnosi
  • Il 10% ha riferito di aver subito un ritardo di oltre 5 anni dall’esordio dei sintomi alla diagnosi

È importante sospettare la malattia di Wilson in pazienti che apparentemente presentano altri disturbi; le diagnosi differenziali comunemente osservate sono le seguenti:2,23-27

DA PARTE DEGLI EPATOLOGI:

  • Disturbi congeniti della glicosilazione in pazienti giovani25
  • Epatite acuta in pazienti giovani2
  • Cirrosi23
  • Steatosi epatica2


DA PARTE DEI NEUROLOGI:

  • Morbo di Parkinson27
  • Tremore essenziale27


DA PARTE DEGLI PSICHIATRI:

  • Psicosi23,24
  • Schizofrenia23,24
  • Depressione23


LO SCREENING FAMILIARE

Lo screening familiare deve essere eseguito per tutti i pazienti con diagnosi di malattia di Wilson per consentire di individuare la malattia in fase precoce tra i membri della famiglia e prevenirne la progressione.2 La probabilità che il fratello di un paziente sia omozigote e sviluppi la malattia è del 25%;28 per i figli o i genitori di un paziente la probabilità è dello 0,5%2,28

La valutazione deve includere un esame obiettivo e neurologico, nonché test biochimici e test genetici per le mutazioni dell’ATP7B o lo screening dell’aplotipo, se disponibile.2,28

ABBREVIATIONS

  1. AASLD: American Association for the Study of Liver Diseases (Associazione americana per lo studio delle malattie del fegato); EASL: European Association for the Study of the Liver (Associazione europea per lo studio del fegato); ESPGHAN: European Society for Paediatric Gastroenterology (Società europea di gastroenterologia, epatologia e nutrizione pediatrica); RM: risonanza magnetica.

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